Les troubles génito-sexuels des pathologies médullaires.

Vidéo présentation

Les blessés médullaires représentent une population d’environ 35000 personnes en France. Il s’agit de 70% d’hommes et l’âge auquel le traumatisme survient se situe souvent entre 25 et 35 ans, tranche d’âge ou l’activité sexuelle est maximale dans la population générale. C’est dire que les troubles sexuels engendrés par la lésion médullaire nécessitent une prise en charge précoce et efficace. Ceci a été rendu possible par plusieurs phénomènes conjugués : Tout d’abord la prise en charge générale de ces patients en rééducation a fait de considérables progrès et a permis une espérance de vie comparable à celle des valides. De plus l’amélioration des soins urologiques permet de conjuguer l’acquisition d’une bonne continence urinaire et la maîtrise des facteurs de risque de dégradation rénale. La continence étant bien évidement un préalable quasiment indispensable avant tout traitement des troubles de l’érection ou de l’éjaculation. Enfin nous disposons actuellement de thérapeutiques efficaces pour les troubles sexuels.

La problématique.
La fonction génitosexuelle est sous forte dépendance du système nerveux, et les différentes études chez le patient paraplégique ont permis de mieux comprendre la régulation médullaire de l’érection et de l’éjaculation chez l’homme. Si la plupart des patients blessés médullaires arrivent à obtenir des érections réflexes ou psychogènes ces érections sont pour la grande majorité instable et ne permettent pas des rapports sexuels de bonne qualité. Le niveau de la lésion neurologique et son caractère complet ou incomplet ne préjuge pas forcément de la qualité des érections. De plus l’éjaculation n’est présente que chez à peine 15% des patients blessés médullaires. Au total la grande majorité des patients neurologiques nécessitent de pouvoir être aidé pour pouvoir retrouver une fonction génitosexuelle.

Les étapes médicales obligatoires de la prise en charge
Chez le blessé médullaire plusieurs étapes sont systématiquement associées à la prise en charge des troubles génitosexuels. En effet il faut traiter les troubles urinaires et en particulier il est souhaitable que le patient soit continent et ne soit pas appareillé par un étui pénien. Il est souvent nécessaire d’équilibrer la spasticité, des spasmes en flexion ou une hypertonie marquée des adducteurs est délétère pour les rapports sexuels. C’est dire que la prise en charge nécessite une bonne coordination avec tous les traitements des aspects fonctionnels de la paraplégie.
Si de nouveaux traitements tels que le sildénafil ou les injections intracaverneuses sont très efficaces dans cette indication il faut bien faire comprendre au patient que le traitement des troubles de l’érection n’améliorera pas les troubles de la sensibilité et ne permettra pas l’obtention d’une éjaculation. les troubles de l’éjaculation peuvent aussi être améliorés par l’utilisation de stimulations vibratoires sur le frein du prépuce. La stimulation vibratoire présente l’énorme avantage de pouvoir être utilisé au domicile et donc de pouvoir s’intégrer dans le jeu érotique. Ce n’est qu’en cas d’échec de cette technique que l’on utilisera les stimulations électriques endorectales ou les ponctions déférentielles, épididymaires ou testiculaires à des visées de fertilité.

Bien entendu la prise en charge des troubles sexuels ne se résume pas aux traitement médical des troubles de l’érection ou de l’éjaculation organique quelque en soit l’étiologie. Mais cette population de patients présente de nombreuses particularités. Il s’agit de patients jeunes, l’intrication des troubles génitosexuels avec les troubles urinaires, anorectaux, de la sensibilité et de la motricité nécessite une bonne coordination entre les choix thérapeutiques. Il est possible d’améliorer l’érection mais cela n’améliore pas les troubles de la sensibilité ni l’anéjaculation neurologique. Nous nous heurtons malheureusement à l’absence de remboursement des thérapeutiques chez ces patients et il est souvent difficile de faire comprendre au patient que la société a fait le choix de ne pas être solidaire de ces troubles sexuels.

Les troubles de la sexualité : partie intégrante de la pathologie
L’exemple du blessé médullaire
Pr Pierre Denys

Service de Rééducation Neurologique
Hôpital Raymond Poincaré- 92380 GARCHES